事实与理由：申请人是被申请人招聘的职工。自20xx年7月1日起至20xx年9月30日止共3个月，被申请人累计拖欠申请人工资6688元，有被申请人书写的`工资欠条为证。被申请人承诺于20xx年10月16日前给付，但是经申请人张××多次催要，××公司至今未兑现。为维护申请人的劳动保障合法权益，特申请法院向被申请人下达支付令，督促兑现拖欠申请人张××的工资。

此致

××市人民法院 ↙

申请人：张××（亲笔签名）

20xx年11月25日星期??

附证据：1。工资欠条复印件1张；2。申请人张××身份证复印件1张。存档： ×××（申请人留存）

支付令申请书篇2

申请人：xxx，男，汉族，xxxxxxxxx出生，身份证号：500xxxxxxxxxxx00xx01x，住重庆市xxxxxxxxxxxxxx7组

法定代理人：xxx，男，汉族，xxxxxxxxxxxx出生，身份证号：52xxxxxxxxxxxxxxx12，住重庆市xxxxxxxxxxxxxxxx7组，系原告父亲

被申请人：xx，男，汉族，xxxxxxxxx出生，身份证号：6xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx9，住xxxxxxxxxxxxxxxxxxx072号，系肇事车辆浙bxxxxx号小型轿车驾驶人，联系方式：xxxxxxxx

被申请人：xxx，男，汉族，xxxxxxxxx生，身份证号：3xxxxxxxxxxxxxx9，住xxxxxxxxxxxxxxxx71号，系肇事车辆浙bxxxxxx号小型轿车所有人，联系方式：15xxxxxxxxxx

被申请人：中国xx财产保险股份有限公司北仑支公司

住所地：xxxxxxxxxxxxxx

代表人：xxx，该公司经理，联系方式：xxxxxx

申请事项

请求人民法院裁定被申请人向申请人先予赔偿医药费损失xxxxxxxx元。

事实和理由

申请人在________年____月____日18时32分许因被申请人全责引发的本起交通事故受伤，于当日被送往北仑区人民医院抢救，经诊断为极重型颅脑损伤、多处挫伤、多处骨折、多处血肿，后转上级医院中国人民解放军第一一三医院继续治疗，至今仍处昏迷中，短短数日已花费医药费xxxxxxxx元。申请人的法定代理人因经济紧张、救子为切特向被申请人请求先行支付医药费，被申请人不予理会，双方无法达成一致，申请人就与被申请人机动车道路交通事故责任赔偿纠纷一案，已于________年____月____日向贵院提出诉前财产保全申请，贵院于当日作出（）甬仑保字第32号民事裁定书裁定扣押被申请人xxx所有的鲁qvaxx0号轿车一辆（保全金额5万元），申请人后又于________年____月____日向贵院起诉。目前申请人尚在高压氧抢救之中，命悬一线、危在旦夕，其法定代理人已无力缴纳巨额医药费，情况急迫。

申请人特依据相关法律规定，按照申请人的实际情况，请求人民法院先予执行上述请求，以解决申请人的紧急困难。

此致

________区人民法院

申请人：

________年____月____日

支付令申请书篇3

申请人：______住址：______

被申请人：______住所：______法定代表人：______ 职务：______电话: ______

被申请人：______住所：______法定代表人：______职务：______电话: ______

请求事项：请求贵院向被申请人发布支付令

1、督促被申请人偿还欠款______ 元。

2、督促被申请人支付利息______ 元。

3、督促被申请人支付违约金______ 元。

事实和理由：

依据我国《民法通则》第九十条、《民事诉讼法》第191条之规定申请人与被申请人之间的`借贷关系合法明确，借款数额及借款期限明确具体，符和关于督促程序申请的规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付款项 ________元（大写： ______元整），望予以批准为谢。

申请人：________

_____年_____月_____日

支付令申请书篇4

申请人：______________市_______________印刷有限公司，住所地_______________区_______________路______号。

法定代表人：_____________________________，总经理。

请求事项：

裁定终结督促程序。

事实与理由：

_______________年_______________月_______________日，我公司与________________造纸厂签订一份购货合同。购买该厂70克白有光纸共500令，每令单价95.60元，总价款4.78万元。合同规定，由________________造纸厂负责运送，运费由该厂负担。货到验收后付款(见合同书)可是，货到我公司后，经验收发现这批纸的质量不符合国家规定标准。

我公司当即提出退货，________________造纸厂随车来的'业务员声称他作不了主，需回厂与领导汇报后再说。________________造纸厂的业务员回厂后，再无回音，这批纸至今放置在我厂的仓库中。_______________年_______________月_______________日，________________造纸厂忽然派人来催款，我公司告诉来人这批纸的质量有问题，不能付款。同年_______________月_______________日，该厂又派一副厂长来，声言这批纸我公司已收下，时间有1年有余，不付款不行，等等，真是岂有此理。

综上所述，_______________造纸厂违反合同规定，所送货物质量不合标准，一直存在争议。我公司不仅不欠_______________造纸厂的债款，相反，________________造纸厂的劣质货物存放在我公司的仓库中，倒应支付我公司仓储保管费用。根据我国《民事诉讼法》第191条的规定，特对_______________区人民法院_______________年_______________月_______________日发出的(_______________)______字______号支付令提出异议，请依法裁定。

此致

_______________区人民法院

申请人：_________________

_____年_____月_____日

支付令申请书篇5

（一）支付令申请书的概念和作用

支付令申请书是指债权人依照督促程序，以要求债务人给付金钱、有价证券为内容，请求有管辖权的基层人民法院向债务人发出催促其履行支付义务命令的法律文书。

?中华人民共和国民事诉讼法》第189条规定，债权人请求演务人给付金钱、有价证券，符合下列条件的.，可以向有管辖权的基层人民法院申请支付令：

（1)债权人与债务人没有其他债务纠纷的；

（2)支付令能够送达债务人的。申请书应当写明请求给付金钱或者有价证券的数量和所根据的事实、证据支付令申请书是债权人申请支付令的工具，也是人民法院发出支付令的依据。

（二）支付令申请书的格式、内容

1．首部

(1)标题。应当居中写明“支付令申请书”。

(2)当事人的基本情况。应当写明申请人、被申请人的姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。如果申请人、被申请人是法人或者其他组织的，应当写明单位、住所，法定代表人或代表人姓名、职务、电话，如果有委托人的，写明委托代理人的基本情况。委托人是律师的可只写明其姓名、工作单位和职务，不必列写其他项目。

2．正文

正文是文书的核心内容，应当写明请求事项、事实和理由。

①请求事项。应当写明请求给付金钱或者有价证券的数量。

②事实和理由。概括地讲，债权的发生和存在是事实，债务人不偿还到期债务，便是申请支付令的理由。具体说来，事实与理由部分主要应当从以下几个方面进行叙述：

写明债权标的物是金钱还是有价证券，以及数额；债权发生的时间、地点、缘由，以及约定的归还期限；有无债权文书及有争议

说明申请人和被申请人没有其他债务纠纷，申请支付的标的物不存在互相折抵计算的问题。

说明债务已到偿还期限，申请人曾向被申请人追索，被申请人应当偿还，且有偿还能力，但是被申请人不予偿还的经过。

引用法律条文，作为提出申请的依据。

3．尾部

尾部包括结尾和附项。结尾应当写明致送机关的名称，申请人签名或盖章，注明申请时间。附项应当写明债权文书复印件的份数所附书证或物证的名称、件数。

应当注意的是：

一、债权人申请支付令，必须提供债权凭证；对人民法院发布的支付令，债务人不提出异议，支付令即发生法律效力，可以强制执行。

二、支付令申请书必须是限于要求债务人给付金钱或有价证券。

三、债权人申请支付令，支付令必须能够送达债务人。

支付令申请书篇6

申请人：张xx，女，xxx公司文员，身份证xxxxxxxxx，住××市xx路xx号，手机xxxxxxxxxxx，工作单位是xx公司。

被申请人：xx公司，单位地址xx市xx区xx路xx号，单位电话xxx-xxxxxxxx.

法定代表人：陈xx（主要负责人），男，总经理。

请求事项：请求法院对被申请人下达支付令，要求被申请人向申请人支付工资xxxx元。

事实与理由：申请人是被申请人招聘的职工。自________年____月____日起至________年____月____日止共x个月，被申请人累计拖欠申请人工资xxxx元，有被申请人书写的.工资欠条为证。被申请人承诺于________年____月____日前给付，但是经申请人张xx多次催要，xx公司至今未兑现。为维护申请人的劳动保障合法权益，特申请法院向被申请人下达支付令，督促兑现拖欠申请人张xx的工资。

此致

xx市人民法院

支付令申请书篇7

支付令申请书

申请人：(当事人为公民)xx，性别，出生年月日，民族，文化，工作职务，居住地址，居民身份证号码：电话：

（当事人为法人或其他机构）名称：xx公司组织机构代码：法定代表人/主要负责人：姓名职务：地址：联系电话：

被申请人：（当事人为公民）xx，性别，民族，出生年月日，工作职务。居住地址，居民身份证号码：电话：

（当事人为法人或其他机构）名称：xx公司组织机构代码：法定代表人/主要负责人：姓名职务：地址：联系电话：

请求事项

请求法院向被申请人下达支付令，要求被申请人支付所欠申请人x款xxx元。

事实和理由

xxx……